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醫保稽核的問題與對策
字體: 來源:本站   發表日期:2013-2-14   已有人瀏覽   [人評論]

近年來各級醫療保險經辦機構認真貫徹落實《社會保險稽核辦法》以及相關政策,醫療保險稽核工作取得了一定成績。但是,隨著政治、經濟體制改革的不斷深化,醫保稽核工作在體制、機制、制度建設、體系完善等方面的不足之處也逐步顯現,解決這些問題對今后醫保稽核工作的有效開展非常必要。

一、主要問題

1.醫療保險稽核部門缺乏獨立性和權威性。其一,醫保稽核部門作為醫療保險經辦機構的內部處室,其業務既要受到上級機關的領導又要受到本部門的制約,有的甚至附屬于其它處室,從地位上看它相當于醫保經辦機構的內部審計部門,承擔的卻是政府審計的職能;稽核從業人員大多數為兼職而非專職,其身份難以界定,這兩種情況導致了醫保稽核部門和人員缺乏獨立性。這使得稽核工作受到各方面因素的干擾,降低了稽核質量,難以做到公正、公開、公平。其二,醫保中心稽核部門缺乏直接處罰權,醫保稽核部門對于稽核中發現的問題只能令其改正,參保單位因此普遍存在重視審計、稅務檢查而輕視醫保稽核的現象。直接處罰權的缺失,降低了醫保稽核部門的權威,提高了檢查和執行的難度。

2.在體制方面,參保者繳費額度沒有與其享受的待遇掛鉤,權利和義務失衡,參保者缺乏繳費積極性,使少報、瞞報繳費基數的現象屢屢發生。

3.在制度建設方面,醫保稽核缺乏嚴格、規范的制度約束和執行標準,存在著執行政策不統一,審核不夠規范等問題,影響了繳費基數核定和稽核的整體效應。國家統計局1990年發布的《關于工資總額組成的規定》對于工資構成的解釋比較粗略,對一些項目沒有細化。而且隨著市場經濟體制的逐步建立和完善,我國的所有制結構、就業方式、收入分配形式等發生了很大變化,工資構成項目更加多元化。參保單位往往利用這些方面的漏洞巧立名目,變相減少繳費基數,造成醫保基金難以應收盡收。

4.醫療保險稽核體系尚需完善。目前,不少地方醫保稽核的范圍還只局限于繳費情況的稽核,對于醫保基金支出情況、對醫保經辦機構內部制度建設、職責分工、基金管理等方面的監督也尚未納入稽核范疇。

5.醫療保險稽核隊伍建設滯后,缺乏專業和專職人員,從業不規范,在實際工作中發揮不了稽核應有的監督作用,難以取得令人滿意的稽核效果。

二、幾點建議

1.強化醫療保險稽核的獨立性和權威性。稽核業務部門的級別和職能應略高于其它業務部門,并且其業務要保持獨立,不得與任何業務部門有業務和職能方面的交叉;稽核人員專門負責稽核工作,不得在其它部門任職,以保持其身份上的獨立性。鑒于執法權限與權威性成一定的正比關系,醫保稽核部門權威性的加強,有助于加強稽核力度,提高稽核效率,勞動保障部門應授予醫保稽核部門一定的處理權限,例如對于拒不繳費或拒不執行處罰決定的單位,醫保中心可以封鎖其醫保待遇并加收滯納金等;醫保稽核部門也可采取與社保部門或稅務部門聯合檢查的方式對參保單位進行監督,以便整合稽查資源,簡化辦事程序,實現信息共享。

2.在體制方面,可考慮參照養老保險的做法,按繳費檔次劃分相應級別的待遇等級,實行參保單位繳費額度與其享受的醫保待遇掛鉤的做法,同時做大做強個人賬戶,提高醫保待遇。這既能照顧不同收入水平人群的參保要求,又能提高參保單位的繳費積極性和參保職工維護自身權益的主動性。

3.在制度建設方面,應考慮目前我國企業及個人收入來源多元化的實際,對現有的繳費基數的構成項目作適當調整并加以細化,明確繳費依據、項目構成以及工資總額的計算口徑,建立統一的基數審核執行標準,以堵塞申報漏洞,做到應收盡收。

4.健全和規范醫療保險稽核體系,擴大稽核監督范圍。醫保稽核的業務范圍不應只局限于目前的醫保繳費情況稽核,還應將醫保基金支付審核納入監管體系,對就診、診療項目管理、藥品管理、費用結算、費用支付、網絡安全等環節實施監督,嚴管基金流出渠道,堵塞漏洞,防止參保單位和個人以及定點醫療機構騙保和違規行為的發生,做到開源節流、增收節支。另外,應建立健全醫保內部稽核制度,對本單位的各項規章制度建設、崗位設置、人員分工、基金管理等環節實施全方位監管,充分發揮內部審計防范風險的能力。

5.加強醫保稽核機構隊伍建設。醫保中心應設置專門的稽核部門并配備專職的稽核人員,充實稽核力量,制定規章制度,規范操作流程,建立順暢的稽核工作機制,以切實履行稽核職能,努力降低稽核成本,維護醫保經辦機構的良好形象。延邊州醫療保險中心 徐堯生

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